" "

Доброкачественная опухоль щитовидной железы: стратегические подходы к диагностике и лечению

Татьяна Ваврух
Татьяна Ваврух
Обновлено: 21 октября 2017
2435
3
Шрифт А А
Аденома – распространенная патология щитовидки среди всего населения планеты.
Аденома – распространенная патология щитовидки среди всего населения планеты.

Аденома — доброкачественное новообразование на щитовидной железе, производное одного конкретного вида клеток, отличается наличием четкой непрерывной капсулы. Часто гистологи после исследования в заключении указывают «узловой зоб», поскольку аденомы, кисты и узловые включения- похожие по смыслу понятия, практически не отличающиеся под микроскопом. Но это мелочь по сравнению с тем, что тонкая грань между добро- и злокачественным процессом до сих пор не стала более четкой.

Современные методы исследования, к сожалению, не могут гарантировать на 100% точный диагноз. На этом фоне часто возникает спорный вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. Так давайте попробуем разобраться, когда доброкачественная опухоль щитовидной железы требует интенсивного лечения, а когда не стоит радикально относиться к проблеме.



Важно знать! Узел — образование на щитовидке, выявленное во время осмотра. Под узлами также подразумевают рак и его метастазы, но гистологические выводы в данном случае более конкретные, а узловой зоб уже писать недопустимо. Так как узел диаметром менее 1 см при помощи прощупывания установить не удается, на помощь приходит ультразвуковая диагностика (УЗД).

Содержание

Зоб — увеличение щитовидки

Может быть как равномерным (диффузным), так и неоднородным (узловым).

Это интересно! Диагностируется, как правило, при помощи УЗИ. Об этом свидетельствует увеличение объема железы более 18 мл у женщин, и более 25 мл — у мужчин.



Причины разнообразные:

  • компенсаторное разрастание органа в ответ на недостаток йода, наследственное нарушение образования гормонов или увеличенную потребность (например, у детей и беременных женщин);
  • избыток тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз);
  • воспаление или опухоль (вызывают вторичное увеличение пораженного органа).

Излишнее попадание солей фтора и кальция в организм ведет к увеличению объема железы за счет активного размножения ее клеток. Также данным изменениям способствует прием в еду редьки, сои, репы, относящихся к так называемым струминогенам, и вредящим ЩЖ за чет содержания тиоцианидов.

Отличие многоузлового зоба от нормального состояния железы
Отличие многоузлового зоба от нормального состояния железы

Зоб классифицируют по степени увеличения железы и изменениях функции железы (повышенная или пониженная).

Российская ассоциация эндокринологов распределяет патологию на 2 вида:

  • многоузловой зоб с компрессией органов шеи и косметическими дефектами;
  • многоузловой зоб с декомпенсированной деятельностью ЩЖ.

Это интересно! Наиболее распространен эндемический зоб, т.е. ограниченный конкретной географической местностью. По статистике, в мире от такой патологии страдает около 200 млн людей. Особенно подвержены опасности нехватки йода жители горных регионов, а также люди, длительно находящиеся на подзолистой и болотиной почве. Чернозем не относится к зоне опасности.

Как проявляет себя доброкачественная опухоль?

Аденома может развиваться бессимптомно, а может вызывать сбои гормонального фона с нехваткой (гипо-) или избытком (гипертиреоз) гормонов.

Таблица 1: Отличия между разными видами активности щитовидной железы:

Гипертиреоз Гипотиреоз
Нервно- психическое состояние Дрожание тела, нервозность, раздражительность, бессонница Сонливость, апатия, снижение работоспособности, замедление мышления и речи.
Деятельность сердечно-сосудистой системы Высокое артериальное давление (АД), ускоренное сердцебиение Низкое АД, замедленное сердцебиение.
Обмен веществ Похудение при повышенном апетите Ожирение при отказе от еды
Особенности патологии Пучеглазие Плотные отеки подкожной клетчатки всего тела (микседема)
Накопление радиоактивного йода Повышенное Сниженное
Уровень холестерина в крови Высокий Низкий
Вид больной с тиреотоксическим зобом.
Вид больной с тиреотоксическим зобом.

Важно знать! В условиях йододефицита падает уровень тетрайодтиронина (Т4), повышается – трийодтиронина (Т3). Таким образом происходит компенсаторная реакция — переход гормона в более активную форму- с меньшим количеством молекул йода.

Бывает эутиреоидная форма аденома ЩЖ, когда гормональный баланс не страдает. Но большой зоб, который стремительно увеличивается в размерах, не только является косметической проблемой, но и ухудшает качество жизни.

Что чувствует пациент

В таком случае больной предъявляет жалобы:

  • ощущение распирания и полноты в области шеи при наклонах тела, а со временем- и в покое;
  • затруднение дыхания, глотания, «комок в горле»;
  • удушье, сухой порывистый кашель.

Нарушение кровообращения в результате сдавления ближайших органов (гортани, трахеи, пищевода) несет и прямую угрозу жизни.

Объективная картина:

  • одутловатость лица увеличение подкожных вен шеи и верхней половины тела в виде «головы медузы).

Анамнез, или болезни с прошлого

В группе риска больные с такими данными:

  • болезни органов шеи и увеличение последней за короткий промежуток времени;
  • патология лимфатических узлов сейчас и несколько лет назад;
  • заболевания ЩЖ у родственников.

Пару слов об аденомах и не только

Первые попытки изучить природу зоба принадлежат врачам Древнего Китая, Индии, Греции. В России в 1275 году зоб заметил путешественник Марко Поло. Количество аденом увеличилось после использования человечеством радиоактивного оружия и топлива. Позже выяснилось, что риску появления аденомы подвержены женщины старше 20 лет и мужчины любого возраста.

Классификация аденом патанатомическая

Существует несколько видов аденом, нечто отличающихся между собой морфологически (по клеточных особенностях):

  1. Фолликулярная аденома занимает второе место после узлового зоба. Представляет собой уплотненный узел, происходящий с увеличенного фолликула:
  • макрофолликулярная — растет медленно, достигает больших размеров, содержит внутри коллоид – вязкое прозрачное вещество, аденому практически невозможно опорожнить за счет быстрого накопления содержимого;
  • микрофолликулярная — малая, с мертвыми тканями и кровоизлияниями внутри, быстро растет.
  1. Папиллярная — содержит сосочки и коричневую жидкость.
  2. С В-клеток (Гюртле).

Важно знать! Особый вид узлового зоба — зоб с тиреотоксикозом. Синонимы: токсическая аденома ЩЖ, болезнь Пламмера. Характеризуется повышенной выработкой гормонов щитовидкой и, соответственно, развитием тиреотоксикоза.

Эутиреоидный зоб, о котором упоминалось выше, подразделяется на несколько видов:

  • одноузловой — один ограниченный узел;
  • многоузловой — не спаянные между собой узлы.

Подходы к диагностике: поиски «золотого стандарта»

Пальпация, т.е. прощупывание железы, визуальная оценка ее размеров, симметричности – простые, начальные методы обследования пациента при первом визите к доктору. Но с прогрессивным развитием медицины и появлением более информативных способов оценки состояния здоровья примитивные диагностические пробы отошли на задний план и потеряли свою актуальность.

Но здравомыслящие врачи знают, что именно глубокий опрос и грамотный осмотр являются путеводителями к целесообразности более активного поиска подозреваемой проблемы – рак или безопасная опухоль.

Это интересно! Узлы обнаруживаются на ощупь только у 5% обследуемых людей, так как диаметр образования менее 10 мм невозможно определить без инструментального метода. При йодной нехватке риск появления узлов вырастает в дважды. В большинстве случаев при дальнейших обследованиях очаги представляют собой кисты, реже — аденомы, а рак- всего в 5-10% случаев.

УЗИ- скрининговый метод обследования

1 раз в год человеку с профилактической целью необходимо посещать эндокринолога и проходить плановое УЗИ щитовидки. Ценность метода в его информативности, скорости и безболезненности. Недостатки — относительно финансово затратный и требует от медперсонала глубоких знаний и опыта.

УЗИ- достаточно точный и быстрый метод обследования ЩЖ.
УЗИ- достаточно точный и быстрый метод обследования ЩЖ.

Признаки, что указывает на доброкачественность образования:

  • ровные контуры;
  • повышенная или неизмененная эхогенность;
  • однородный состав;
  • четкая капсула;
  • halo- ободок- суммарный эхо- сигнал от оттесненных лимфоузлов, кровеносных и лимфатических сосудов.

Это интересно! По статистических данных, у 95% обследуемых капсула щитовидки, а также самой доброкачественной опухоли, утолщенные.

Таблица 2: Сравнительная картина разных видов новообразований:

Аденома Киста Рак
Форма Овальная, округлая Неправильный продольный овал.
Края Ровные, четкие Нечеткие, фестончатые или бугристые.
Эхогенность Гипоэхогенное содержимое с четкой гиперэхогенной капсулой Гипоэхогенное содержимое Сниженная эхогенность
Кровоток Периферический и центральный Отсутствует Центральный скудный, иногда- выраженный смешанный.
Эхоструктура Однородная В простых кистах однородная, в сложных (многокамерных)- различной плотности содержимое Неоднородная: внутри кальцификаты, кисты, отмирающие ткани

Подозрение на появление злокачественной опухоли появляются, если врач видит на экране УЗ- аппарата такую картину:

  • неровные контуры;
  • сниженная эхогенность;
  • неоднородность структуры;
  • отсутствие halo- ободка.

Эластография — новое слово в медицине

Это метод исследования молочных желез, узлов ЩЖ и печени. Дает возможность изучить плотность при помощи анализа скорости прохождения волны сквозь ткани. Злокачественные узлы, как правило, плотнее аденом.

Это интересно! Благодаря эластографии количество повторных биопсий узелков с неопределенной структурной картиной упало до 60%.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): взгляд под новым углом

Данный высокоточный метод диагностики представляет собой прижизненный забор тканей конкретного органа при помощи иглы поз УЗ-контролем с дальнейшим его изучением под микроскопом. Нынче такая манипуляция хорошо отработана специалистами, но у детей ограниченна в связи с необходимостью применения наркоза.

Методика проведения ТАБ под УЗ-контролем
Методика проведения ТАБ под УЗ-контролем

Показания к проведению биопсии:

  • гипоэхогенные узлы со стертыми границами, усиленным кровотоком внутри и кальцификатами при проведении УЗИ;
  • увеличение лимфоузлов;
  • увеличение узла не смотря на прием тироксина.

Это интересно! Экспресс- биопсия- изъятие тканей во время операции и быстрое их изучение под микроскопом для определения дальнейшего объема операции.

Недостатки ТАБ:

  1. Ложноотрицательный результат возможен при недостаточном количестве материала.
  2. Ложноположительная: нетипичная «подозрительная» структура клеток щитовидки при фолликулярной аденоме наталкивает на ошибочный вердикт- рак.
  3. «Серая» зона — невозможность окончательно определится в плане фолликулярной аденомы.
  4. Невозможность проводить среди большого контингента населения с целью ранней диагностики рака, так как процедура представляет собой микрооперацию высокой стоимости.

Важно знать! ТАБ в 40-70% ошибочная, неинформативная при малых узлах (при диаметре 0,5- 1 мм). Если узлы более объемные, ее специфичность достигает 83%, точность- 89%, а чувствительность- 98%.

Лечение: гуманно или нет

В разных странах существуют свои протоколы по поводу тактики врачей. В России пытаются пытаются решить проблему с помощью медикаментов, при невозможности лояльного подхода- радикально, но с максимальною сохранностью органа.

Если операция все же показана, дооперационная подготовка должна проводиться качественно. Частая гипердиагностика и некорректное отношение к разрешению вопроса хирургическим путем вводят в заблуждение не только пациентов, но и самых медработников. Поэтому так важно учитывать все тонкости болезни и возможные последствия ее устранения.

Диспансеризация

Наблюдение за больным осуществляется после его первого визита к доктору в том случае, если на момент приема серьезная патология исключена, анализы и данные УЗИ подтверждают наличие единичных узлов, или многоузловой зоб носит доброкачественный нетоксический характер. Пациент обязуется 1 раз в 6 месяцев сдавать кровь на уровень ТТГ, осматриваться эндокринологом и проходить УЗИ ЩЖ.

Важно знать! Наличие больших узлов можно обнаружить своими руками: нащупать большие образования в районе шеи не составит трудности среднеинтенсивными нажатиями и поглаживаниями. Таким образом, отслеживается их постепенный рост или деградация.

Склеротерапия

Исчезновение узла после введения в него 0,5-1 мл 95% этанола или 2% этоксисклерола через тонкую иглу. Именно такое количество вещества вызывает спадание стенок новообразований без дальнейшего накопления в них жидкости. В основном эта манипуляция проводится при подтвержденных простых кистах.

Медикаменты как отличная лечебная альтернатива

Йодомарин-йодсодержащий препарат, который назначают с целью предупреждения и устранения гипотиреоза, лечения доброкачественных новообразованием со сниженным тиреоидным фоном. Принимают по 200 по 1 таблетке в день до уменьшения размеров щитовидки, потом еще 6 месяцев для предупреждения рецидива. Альтернатива йодомарина- антиструмин.

Инструкция к Антиструмину:

Антиструмин- бюджетный вариант избегания йододефицита.
Антиструмин- бюджетный вариант избегания йододефицита.
  • Действующее вещество: калия йодид- 1 мг в 1 таблетке.
  • Форма выпуска: таблетки, 100 штук в упаковке.
  • Механизм действия: способствует образованию гормонов ЩЖ, по типу обратной связи угнетает тиреотропный гормон (ТТГ) и, соответственно, препятствует росту зоба.
  • Показания:
  1. профилактика и лечение эндемического зоба;
  2. послеоперационный период по удалению части и целой ЩЖ;
  3. комплексное лечение гормонами.
  • Противопоказания:
  1. гипертиреоз;
  2. туберкулез легких;
  3. возраст до 12 лет.
  • Способ применения:
  1. взрослым 1 таб. 1 раз в 7 дней после еды с целью профилактики; 1 таб в день- лечебная доза;
  2. детям пол таблетки в неделю.
  • Предосторожность:
  1. Нельзя принимать совместно с радиойодтерапией.
  2. Острая передозировка: симптомы йодизма в виде раздражения слизистых оболочек, множественных кровоизлияний, металлического послевкусия, нарушения пищеварения; необходимо отменить лекарство, промыть желудок, принять слабительные средства и сорбенты.
  3. Хроническая перенасыщенность йодом ведет к развитию йод-индуцированного гипертиреоза, у беременных повышается риск гипотиреоза.
  • Цена: 120-150 рублей.

Это интересно! В местностях со сниженным уровнем йода в почве, воде и воздухе профилактический прием йодсодержащих средств особенно актуален. Йодированная соль готовится путем добавления 25 г йодида калия к 1 тонне поваренной соли, выпекают йодированный хлеб.

Тироксин
Тироксин

Гормональные средства:

  1. Тироксин — синтетический аналог гормона щитовидки. Используют по 2,5-3 мкг/кг/сутки. Для улучшения эффекта калия йодид 100-150 мкг в сутки.

Показания к тироксину:

  • гипотиреоз;
  • рост узла после отмены тиреоидных гормонов.

Важно знать! после резкого одномоментного прекращения приема препарата может развиваться синдром отмены — стимул рост узла.

  1. Тиреоидин – 0,05-0,1 г в сутки или трийодтиронина гидрохлорид по 75 мкг в сутки.

Рентгеновские и физиопроцедуры

Множественные узлы лечатся радиоактивным йодом І133, который тормозит их рост и способствует регенерации. Импульсная терапия как вспомогательный метод лечения улучшает состояние ЩЖ и действует на организм общеукрепляюще.

Операция: быть или не быть

  1. Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия

Вмешательство, что являет собой удаление половины железы, помогает изучить ход возвратного нерва и верхней щитовидной артерии. Таким образом уменьшается риск осложнений оперативного лечения. А низкий передний малый доступ исполняется без отделения мышц друг от друга, и оставляет практически незаметный косметический шов.

  1. Тиреоидэктомия- полное удаление железы. Оправдано после постановки вердикта злокачественная опухоль щитовидки на начальных этапах.
  2. Резекция доли железы — лобэктомия

Удаление части органа проводится при аденоме, которая сдавливает соседние органы, т.е. ее диаметр более 5 см, а также отсутствуют атипичные (злокачественные) клетки при гистологическом анализе.

Важно знать! Ранее практиковалась малоинвазивная (эндоскопическая) резекция, но она себя скомпрометировала, и не проводится из-за развития осложнений- накопления газа в подкожной клетчатке и раздражения кожи.

Преимущества лобэктомии перед тиреоидэктомией — минимизация риска повреждения возвратного нерва и паращитовидных желез. Недостаток — спустя 4 года возможен рост узла на противоположной доле.

Важно знать! В половине случаев после лобэктомии назначается заместительная терапия тироксином, обязательно — пациентам с предварительным аутоиммунным тиреоидитом.

Мифы вокруг аденомы и рака: дискуссия исследователей

Во многих странах, к сожалению, считается нормальным удаление железы при появлении первых сомнительных узлов. Оно и не странно, ведь во всех учебниках по патологической анатомии содержится информация, согласно которой существует высокий риск перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную.

Так ли это на самом деле, решила узнать группа исследователей. Результаты стали ошеломляющими, а итоги — печальными: мифы из прошлой медицины хорошо прижились и передаются с одного поколения практикующих врачей к другому.

Достижения и весомые аргументы развенчивают мифы и убирают неправильные утверждения. Получается: не так страшен волк, как его рисуют. Но удастся ли убедить радикально настроенных и самоуверенных медработников в несовершенности их действий – дело времени.

Лучше удалить, а то вдруг это рак?

5-10 % человечества имеют узлы на щитовидке. Получается, их вех нужно оперировать. А это: экономические потери в плане медикаментов, травматическое лечение, инвалидизация с пожизненным приемом гормонов.

В идеале цитология и УЗИ должны быть основой для определения дальнейшего лечения на пользу органосохранности. Ведь нужно помнить, что большинство пациентов с узлами ЩЖ — люди преклонного возраста, а применение ими тироксина пагубно влияет на кости и сердечную мышцу.

Стоит ли игра свеч? Кроме того, можно провести аналогию: отрезать руку при появлении на ней нарыва.

Узел перерождается в злокачественный

Интересный эксперимент доказал, что необходимо некоторое время для образования банальной аденомы и рака. У детей, случайно облученных в детском саду, изучили интервал времени от момента влияния солнечной радиации до появления опухолей: злокачественные — 25-30 лет, доброкачественные – 35-38 лет.

Такие цифры доказывают генетическую обусловленность появления опухолей, а также то, что сначала возникает риск зарождения рака, нежели аденомы.

Если узел растет, нужно срочно оперировать

Как правило новообразование увеличивается в объеме со скоростью 2-3 см в год. Длиться такие изменения могут на протяжении 5 лет. Как правило, спустя такой промежуток времени процесс заканчивается. Наиболее гуманным и оправданным способом является диспансерное наблюдение.

Операция необходима при механическом сдавливании органов шеи. Некоторые виды доброкачественных новообразований склонны к интенсивному росту и достижению значительных размеров.

Рак при УЗИ имеет конкретную типичную картину, поэтому требуется операция

Карциномы малых размеров не имеют полного набора примет злокачественности, поэтому неопытные доктора принимают их за относительно безопасные. Или наоборот, после ТАБ кисты ее стенки спадаются, а дальнейшее уплотнение остатков напоминает рак с интенсивными акустическими

Прогнозы экспертов

Основной вопрос больного и его родственников: злокачественная опухоль щитовидной железы: сколько живут. Зависит все от этапа болезни и скорости ее развития.

Во время раннего распознавания рака патологии показано оперативное вмешательство, радиойодтерапия с дальнейшим выздоровлением. После этого жизнь может продлиться до старости, в худшем случае – 3-4 года.

Аденома чаще всего легко поддается консервативному лечению и не угрожает жизни, а исключением компрессии органов.

Видео в этой статье показывает широкому контингенту зрителей наглядные техники исполнения различных операций, а также показания к их исполнению.

Выводы

Врачи всяческими способами пытаются установить точную природу новообразований, но даже современные методы диагностики не всегда позволяют это сделать. Учитывая онкологическую настороженность и проявляя гуманность, эндокринологи максимально отказываются от хирургического лечения.



Ведь последнее опасно повреждением возвратного нерва и паращитовидных желез, необходимостью пожизненной заместительной гормонотерапии и инвалидизацией населения. Поэтому целесообразно проводить строгий отбор больных, реально нуждающихся в хирургическом лечении. А по возможности, обойти проблему альтернативным способом.


Вам помогла статья?
7 раз уже помогла
Рекомендуем похожие статьи
Комментарии
  • Ольга
    Ответить

    Сейчас много вариантов лечения и эндокринолог должен хорошо разбираться. Мне кажется, самое главное уточнить причину, что бы исключить все возможные варианты. Сегодня это очень быстро лечится. У моей родственницы тоже есть проблемы с щитовидкой, но пока что она только под присмотром врача. Оперативное вмешательство это крайний способ, однако он способен устранить проблему полностью. Если есть возможность обойтись без вмешательства, то конечно это лучший вариант. Но лучше вылечить заболевание, чем жить с теми состояниями, которые вызывает доброкачественная опухоль железы.

  • Ольга
    Ответить

    Сейчас много вариантов лечения и эндокринолог должен хорошо разбираться. Мне кажется, самое главное уточнить причину, что бы исключить все возможные варианты. Сегодня это очень быстро лечится. У моей родственницы тоже есть проблемы с щитовидкой, но пока что она только под присмотром врача. Оперативное вмешательство это крайний способ, однако он способен устранить проблему полностью. Если есть возможность обойтись без вмешательства, то конечно это лучший вариант. Но лучше вылечить заболевание, чем жить с теми состояниями, которые вызывает доброкачественная опухоль железы.

  • Ольга
    Ответить

    Сейчас много вариантов лечения и эндокринолог должен хорошо разбираться. Мне кажется, самое главное уточнить причину, что бы исключить все возможные варианты. Сегодня это очень быстро лечится. У моей родственницы тоже есть проблемы с щитовидкой, но пока что она только под присмотром врача. Оперативное вмешательство это крайний способ, однако он способен устранить проблему полностью. Если есть возможность обойтись без вмешательства, то конечно это лучший вариант. Но лучше вылечить заболевание, чем жить с теми состояниями, которые вызывает доброкачественная опухоль железы.

Добавить комментарий
Наверх