Диффузно-токсический зоб: диагностика
10 минут
Гипертрофия и гиперфункция щитовидной железы (ЩЖ) приводит к развитию тиреотоксикоза и диффузно-токсического зоба – болезни Базедова-Грейса. В клинике патологии отмечают повышенную возбудимость, раздражительность, похудание при повышенном аппетите, сердцебиение, одышку, чрезмерную потливость, субфебрильную температуру.
Заболевание нарушает функциональную работу нервной и сердечно-сосудистой систем. На его фоне развивается сердечная или надпочечниковая недостаточность. Характерным симптомом является пучеглазие и изменение формы шеи. При тиреотоксическом кризе возможен летальный исход.
Методы диагностики
Чтобы правильно назначить лечение, необходимо правильно диагностировать патологию с учетом природы ее возникновения. Диагностика диффузно-токсического зоба является многоэтапным процессом.
На первом этапе используют группу диагностических методов, что определяют анатомические изменения ЩЖ:
- пальпацию;
- УЗИ, МРТ и КТ;
- тонкоигольную биопсию.
На втором этапе исследуют функцию ЩЖ, для чего проводят:
- исследование в лаборатории крови на уровень гормонов;
- термографию;
- радиоизотопное сканирование.
Как проводить пальпацию ЩЖ
Для чего нужно проводить пальпацию щитовидки у врача или своими руками, особенно беременным женщинам? Для того чтобы заметить самые первые изменения в ее форме, прощупать уплотнение, один или несколько узлов, выявить локальную болезненность.
При подозрении на диффузный зоб, диагностика пальпированием проводится тремя методами (техниками):
- Врач стоит напротив больного и кладет большие пальцы спереди на щитовидный хрящ рядом с грудинно-ключично-сосцевидными мышцами. Остальные пальцы находятся на задних краях данных мышц. Во время глотательных движений больного врач прощупывает железу, которая будет перемещаться вместе с гортанью вверх. Для пальпации перешейка пальцами выполняются скользящие движения вертикально по поверхности шеи спереди.
- Врач находится справа от больного, несколько спереди. Для расслабления мышц шеи пациент наклоняет голову вниз. Одной рукой специалист прощупывает щитовидку: большим пальцем – правую долю, остальными пальцами – левую долю. Другая рука фиксирует шею больного сзади.
- Врач находится за пациентом и располагает большие пальцы обеих кистей на шее сзади, а остальными пальцами прощупывает щитовидные хрящи спереди.
Осмотр и пальпацию относят к предварительным методам исследования. Они могут давать ложные положительные и отрицательные результаты.
Ошибиться и дать ложноположительные результаты можно у чрезмерно худых пациентов, а также имеющих длинную и изогнутую шею или расположение ЩЖ ниже или выше анатомического места локализации. Иногда за зоб принимают жировую подушку или опухоль, не связанную с разрастанием ткани щитовидки.
Ложный отрицательный результат возможен у больных, имеющих толстую и короткую шею, загрудинное расположение долей. Сказываются небольшой опыт и низкая квалификация врачей.
Для чего необходимо УЗИ щитовидки
Подтверждает диагноз диффузный токсический зоб диагностика безопасным методом – УЗИ. В процессе исследования могут быть обнаружены мельчайшие изменения структуры ткани, образования: узлы и кисты, зоны с нарушенным кровообращением.
Обследоваться на УЗИ необходимо пациентам:
- с наличием ощущения инородного тела (комка) в горле, затрудненного дыхания или глотания, головных болей, повышенного АД, учащенного сердцебиения, слабости и потливости, раздражительности, набора веса или резкого похудения;
- работающим на вредных производствах, в йоддефицитных регионах;
- принимающим гормональные препараты;
- находящимся на диспансерном учете по поводу болезней ЩЖ;
- планирующим зачать ребенка.
Важно знать. Нормальная ЩЖ с правильной формой, четкими и ровными контурами, однородной структурой верхним краем граничит со срединой щитовидного хряща, а нижним – с 5-6 кольцами трахеи. Перешеек расположен между 1-3 или 2-4 хрящиками и имеет толщину 4-5 мм. Расположение долей в норме: 5-8 см х 2 – 1-3 см х 4. В течение жизни размеры щитовидки изменяются. У пожилых людей она уменьшается, у подростков – увеличивается.
Предварительно готовиться к УЗИ не нужно, поскольку железа находится сразу под кожей спереди шеи. При этом до процедуры можно принимать пищу и пить воду, лекарственные препараты.
На УЗИ при узловом зобе можно рассмотреть единичные или множественные узлы с правильной формой, отчетливыми контурами и капсулами. На эхонегативных участках тканей скапливается кровь или коллоид, на гиперэхогенных участках обнаруживают кальцинаты.
Подозревать онкологию можно при плотных узловых образованиях, имеющих неровные контуры, микроскопические кальцификаты и увеличенные лимфоузлы.
При диффузно-токсическом зобе щитовидка увеличивается равномерно и без изменения эхогенной структуры. Острый тиреоидит по УЗИ можно распознать по очаговому или диффузному увеличению железы, абсцессам или узлам. Средняя цена диагностики на УЗИ – 1500-1600 рублей.
Проведение КТ – компьютерной томографии
При исследовании пациент не проходит специальную подготовку. Он находится на специальном столе, который двигается к гентри – станине томографа. В центре гентри вверху круга станины расположена трубка рентгена и коллиматор, преобразующий лучи в тонкий направленный пучок.
В нижнюю часть гентри встроены детекторы рентгеновского излучения. Пациента располагают под лучами так, что они просвечивают нужную область. Затем данные регистрируются детектором и передаются на экран компьютера.
Рама несколько раз поворачивается, просвечиваются разные положения и обрабатываются компьютером соответствующие данные от детекторов, а на экране появляется четкая картинка. При этом в течение 30-40 секунд пациент лежит неподвижно, делает вдох, выдох и задерживает дыхание.
Если при КТ исследовании применяют контрастное вещество, то оно длится 5-45 мин за счет регистрации, укладки пациента на плоскость томографа, позиционирования, установки катетера внутрь вены, подключения магистрали и времени между фазами сканирования. Лучевая нагрузка при КТ выше, чем при проведении рентгена, но меньше, чем при выполнении ирригоскопии.
Результаты сканирования обрабатываются в течение 1-3 часов и выдаются пациенту. Метод позволяет выявить и диагностировать опухолевидные образования средостения, загрудинный зоб, визуализировать добавочные дольки ЩЖ при планировании терапии тиреостатиками, что невозможно сделать с помощью сцинтиграфии.
Не проводят КТ, особенно с контрастным веществом, при большой массе тела (более 200 кг), беременности, тошноте, рвоте, аллергических реакциях, бронхоспазме, брадикардии, тяжелом сахарном диабете, астме, почечной недостаточности, заболеваниях ЩЖ и при назначении лечения радиоактивным йодом.
Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ)
Исследуя зоб щитовидной железы, диагностика методом МРТ дает более точные результаты за счет трехмерного и послойного изображения, высокой контрастности. В процессе исследования можно рассмотреть объемные узлы от 1-2 мм.
По контурам и состоянию капсулы выявляют прорастание образований в ткани, сдавливание или смещение соседних органов. МРТ дает возможность диагностировать трийоднегативные метастазы рака ЩЖ, рассмотреть увеличенные лимфоузлы в грудине.
Метод тонкоигольной аспирационной биопсии
Наиболее объективно оценивают состояние ЩЖ методом ТИАБ – тонкоигольной аспирационной биопсией и последующего цитологического исследования пунктата. Результаты таких исследований влияют на тактику лечения.
В процессе ТИАБ изымают элементы тканей шприцом и изучают материал под микроскопом. Очень важно получить эти результаты перед операцией, особенно при узловых образованиях с признаками кальциноза, диаметр которых превышает 0,5 см.
Метод позволяет вывить мелкие онкообразования в железе на ранних стадиях развития: папиллярные, медуллярные и анапластический рак.
Исследование крови на гормоны
Гипофиз, расположенный под головным мозгом, регулирует функцию щитовидки. При ее нарушении и снижении уровня гормонов гипофиз активизирует выделение тиреотропного гормона (ТТГ) для стимуляции железы и повышенного продуцирования гормонов.
Если в крови их оказывается много, то гипофиз перестает выделять ТТГ, а щитовидка снижает выработку гормонов: Т4 (тироксина, выделяемого в кровоток) – предшественника Т3 (трийодтиронина), что взаимодействует с клетками тканей.
При отклонении показателя Т4 от нормы диагностируют гипотиреоз или гипертиреоз. Если увеличивается показатель Т3, то речь идет о тиреотоксикозе.
При повышении ТТГ – белка тиреоглобулина в сыворотке крови, тогда возможно злокачественное заболевание щитовидки. Кроме этого по анализу крови определяют аутоантитела к АТ к ТГ – тиреоглобулину, АТ к ТТГ – к рецептору ТТГ, АТ к ТПО – тиреопероксидазе.
Подготовка к сдаче анализа
Кровь на гормоны щитовидки сдают натощак до 10 утра. Препараты йода не принимают за 2 дня до анализов, гормональное лечение прекращают за 30 дней до исследования крови. За день исключают прием алкогольных напитков, курение и снижают физические нагрузки.
Термография – способ функциональной диагностики
Такой специализированный аппарат, как тепловизор, способен определять температуру тела человека и фиксировать инфракрасное излучение. Оно реагирует на малейшее изменение температуры и помогает определить природу узелков на железе. Термография бывает контактной и бесконтактной.
Тепловизор с переносом результатов на фотопленку используют при бесконтактном исследовании. Контактную жидкокристаллическую термографию используют, фиксируя прибор на коже. Пленка в нем с жидкокристаллическим соединением, кристаллы которого меняют свой цвет при малейшем изменении температуры.
В процессе процедуры теплового сканирования на пленке фиксируются все узлы и их размер. Гипотермические зоны (с низкой температурой) и гипертермические (с высокой температурой) показывают новообразования.
Например, о наличии тиреотоксикоза узнают по типичной диффузной или очаговой гипотермии, которая также характерна для аденомы токсической. Если нужно определить онкоузел, то термография входит в комплексную диагностику.
Подготовка к процедуре
С целью максимального результативного исследования в нескольких проекциях:
- за 10 дней отменяют лечение всеми гормональными средствами, оказывающими влияние на тонус сосудов;
- не используют на щитовидке разогревающие и раздражающие мази;
- за 20 минут до начала процедуры пациенты раздеваются до нижнего белья, чтобы адаптироваться в окружающей среде;
- пациенты стоят, садятся, иногда выполняют физические нагрузки.
Радиоизотопное сканирование
Метод основан на накоплении ЩЖ радиофармпрепарата: йода J131 или J123, технеции Tc99. Узлы будут «холодными» или «горячими», будет видно их расположение и размеры. Обнаруживают очаговые и диффузные изменения железы.
Если врач планирует лечить зоб методом радиотерапии, то для диагностики применяют J123 с меньшей лучевой нагрузкой. Если применяют J131, то его остаточное излучение способно уменьшать захват лечебного препарата.
При сканировании особую подготовку не проводят, но за 30 дней до процедуры прекращают прием йодсодержащих средств и 3 недели воздерживаются от других диагностических методов с введением контрастного вещества: ангиографии или МРТ.
Методика сканирования
Пациент получает перорально или внутрь вены радиопрепарат с микродозой изотопа йода или технецию. Ток крови распространяет изотоп по организму и происходит его накапливание в щитовидке.
Пациентов помещают в гамма-камеру на 15-30 минут для улавливания излучения и передачи полученных данных на компьютер для обработки.
Метод диагностики применяют при аномальном расположении ЩЖ и загрудинном зобе, для диагностики функциональной автономии узлов, метастазов высокодифференцированной онкопатологии, дифференциальной диагностики тиреотоксикоза. А также для оценки эффективности медикаментозного, оперативного лечения и диспансеризации онкологии железы.
Оценка результатов диагностики
В нормальной железе препарат распределяется равномерно, поэтому сканограмма показывает два овала с одинаковой ровной окраской. Холодные участки недостаточно насыщены фармпрепаратом. Поэтому подозревают фиброз, тиреоидит или рак.
Горячие ткани узлов становятся яркоокрашенными, поскольку происходит поглощение большого количества препарата. В окружающих тканях его мало, поэтому так можно определить токсический зоб.
Дифференциальная диагностика
При подозрении на диффузный токсический зоб, дифференциальная диагностика проводится для определения или исключения других патологических состояний при наличии:
- Синдрома тиреотоксикоза:
- токсической аденомы;
- функциональной автономии ЩЖ;
- токсического многоузлового зоба;
- переходящего гестационного тиреотоксикоза;
- аутоиммунного тиреоидита;
- послеродового тиреоидита.
- Синдрома увеличения щитовидки без тиреотоксикоза:
- зоба эндемического и спорадического;
- кисты, рака;
- синдрома изменения обменных процессов;
- выраженных особенностей метаболизма;
- лекарственного лечения.
- Астено-невротического синдрома (без поражения щитовидки):
- острого психоза;
- климактерического синдрома;
- вегетососудистой дистонии;
- туберкулезной интоксикации.
На видео в этой статье говорится о щитовидной железе, диагностике и лечении.
На видео дана инструкция проведения УЗИ ЩЖ.
Вопросы-ответы
Здравствуйте. Назовите, пожалуйста, заболевания, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику токсического диффузного зоба.
Здравствуйте. Диффузный токсический зоб дифференцируют от патологий:
- нейроциркуляторной дистонии и климактерического невроза;
- ревмокардита и ревматического порока сердца;
- атеросклеротического кардиосклероза и атеросклероза аорты;
- хронического энтероколита;
- туберкулеза;
- онкообразований железы.
Вывод
Чтобы продиагностировать диффузно-токсический зоб, необходимо использовать способы, определяющие анатомическое изменение щитовидки: пальпацию, УЗИ, МРТ, КТ и тонкоигольную биопсию. Ее функцию определяют с помощью лабораторного исследования крови на уровень гормонов, термографии, радиоизотопного сканирования. Для разделения заболеваний щитовидки от других патологических состояний со сходными симптомами проводят дифференциальную диагностику.
